Ventilación mecánica en el paciente quemado crítico con inhalación

Este artículo fue redactado y avalado por la farmacéutica María Vijande
· 26 mayo, 2019
El abordaje terapéutico de los pacientes quemados críticos por inhalación se basa en el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea mediante la intubación y ventilación mecánica en los casos graves.

La ventilación mecánica es una opción de tratamiento para aquellos pacientes que han sufrido una quemadura crítica por inhalación.

La lesión por inhalación ocurre generalmente en el contexto de un cuadro multisistémico con quemaduras, intoxicación por monóxido de carbono y toxicidad por cianuro. En definitiva resulta de la inhalación de gas muy caliente y productos de combustión incompleta, generalmente durante un incendio.

Un 2% de los pacientes con quemaduras tienen lesiones por inhalación, siendo más frecuentes cuanta mayor es la superficie corporal quemada. En los pacientes quemados la lesión inhalación es un determinante fundamental del aumento de morbilidad y mortalidad, siendo responsables de la mitad de las muertes de los pacientes quemados.

El daño de la vía aérea y el pulmón depende de los componentes del humo inhalado, el grado de exposición y la respuesta del organismo.

Lesión respiratoria

ventilación mecánica

La lesión debida al calor y a los gases tóxicos causa edema de la vía aérea superior con clínica de obstrucción. Estos síntomas son mayores cuanto menor es el paciente y aparece por lo general en las primeras 12-18 horas, aunque el inicio de los síntomas puede retrasarse hasta 72 horas

La lesión respiratoria constituye la principal causa de muerte inmediata. Distinguimos varios tipos:

  • Lesión térmica: la lesión por calor suele limitarse a la orofaringe por el cierre reflejo de la glotis y al alto poder de disipación térmica de estos tejidos.
  • Lesión por inhalación de productos de la composición: los gases hidrosolubles reaccionan con el agua de las mucosas liberando ácidos fuertes y álcalisis, produciendo edema y broncoespasmo. Los gases poco solubles producen lesiones en las zonas más distales.El principal producto tóxico de la combustión es el monóxido de carbono. Otro gas tóxico de relevancia clínica es el cianuro de hidrógeno.
  • Lesión pulmonar de origen endógeno: los pacientes con quemaduras extensas pueden desarrollar insuficiencia respiratoria progresiva tras la fase inicial, aunque no presenten daño directo de la vía aérea por inhalación.

Diagnóstico

El diagnóstico de la lesión por inhalación es, sobre todo, clínico. Debe sospecharse cuando el paciente se halla inconsciente en un espacio cerrado donde se ha producido un incendio o escape de gas caliente.

En la exploración física los signos de sospecha son el hallazgo de pelo de la nariz quemados, esputo oscuro, quemadura en la cara y orificios nasales, tos, ronquera y respiración silbante.

Es importante explorar la orofaringe para valorar la alteración de la mucosa. Los métodos diagnósticos complementarios ayudan a valorar el daño pulmonar y sistémico. Sin embargo, ninguno de ellos es suficientemente específico ni permite establecer un diagnóstico.

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Tratamiento

Enfermera cogiendo material médico en una cirugía de esternotomía

La mayoría de la manifestaciones de la lesión pulmonar aparecen después de varias horas de latencia. Por esta razón, es muy importante que ante cualquier anomalía se debe proceder a la ventilación mecánica.

No obstante, no hay ningún tratamiento específico para el paciente quemado crítico por inhalación. El abordaje terapéutico se basa en el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea mediante la intubación y ventilación mecánica en los casos graves, la limpieza pulmonar y la administración de antibióticos si existe infección.

Intubación y ventilación mecánica

La intubación es necesaria hasta en el 50% de los paciente con lesiones por inhalación. Los casos graves requieren, como hemos visto, intubación precoz con un tubo de calibre grande para:

  • Mantener permeable la vía aérea.
  • Evitar la aspiración.
  • Permitir la eliminación de secreciones y tapones de moco.
  • Ayudar a la ventilación.

En los casos en la intubación se haga de forma tardía cuando el paciente presenta edema grave de la vía aérea, puede hacer imposible la intubación u tener que recurrir a la traqueotomía.

La ventilación mecánica debe ir orientada a mantener la oxigenación y ventilación evitando el daño inducido por ventilación, utilizando, según el grado de daño pulmonar, ventilación convencional con hipercapnia permisiva, inhalación de óxido nítrico, ventilación de alta frecuencia y oxigenación por membrana extracorpórea.

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Otros tratamientos

La administración profiláctica de corticoides y antibióticos no ha demostrado ninguna utilidad. Además, en algunos estudios el tratamiento con corticoides se ha asociado a un aumento de infección pulmonar y mortalidad. Por otra parte, la presencia de lesión por inhalación aumenta las necesidades de expansión con líquidos en el paciente crítico.

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